M Mme Mlle ^{* * *}

^*

^{* *}

Tel : ^* Fax : e-Mail : ^*

Date de Naissance : ^* Date de Permis : ^*

Situation familliale : Marié Célibataire Veuf Vie Maritale Pacs

Profession Exacte :^*

Garage fermé: Oui Non

Véhicule :

Marque^* : Type Commercial ^*: Type Mine :

Date de mise en circulation^* Nombre de Chevaux fiscaux^* : 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17

Code Postal du lieux de garage^* :

Garanties souhaités^* :

Formule 1 : Responsabilité Civile - Défense Pénale et Recours

Formule 2 : Formule 1 + Vol, Incendie, Bris de Glace

Formule 3 : Formule 2 + Dommages tous accidents

Franchises^* : Bris de Glace Vol, Incendie Dommages tous accidents

Déplacements :^*

Déplacements privés exclusivements Déplacements privés + jusqu'au lieu de travail Déplacements privés + besoins professionnels Tournées Régulières - 7000 Km / an - 9000 Km / an

Antécédents :^*

Compagnie Précédente : date de résiliation^* :

Motif de résiliation : ^* Non paiement Sinistre Tarif mauvaise gestion aucun echéance Origine : Compagnie Assuré

Coeficient Bonus/Malus : ^*

Nb d'années d'assurances sur le trois derniéres années^* moins de 1 1 2 3

Sinistre matériels ( sans blessés même légers ) sur les trois dernières années^*

dont ^* Sinistres Responsables.

Autre conducteur :

Conjoint Concubin(e) M Mme Mlle

Né(e) le Permis Le

Mode de paiement demandés : ( 2 Choix maximums)^*

Prélèvements mensuel Trimestres Semestres Année